Author: Comune di Prato
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servizio di noleggio, trasporto, montaggio e smontaggio delle strutture per la propaganda elettorale per le prossime Elezioni Europee ed Amministrative del 26 maggio 2019- Gara ID ….
Mod. 3 – Dichiarazione sostitutiva di certificazioni 
Io sottoscritto ……………………………………………………………………………………….….………..…….………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......…………..............….....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……..………..................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società avente:
Ragione Sociale: ……………………………………………….………………..….........................................................
codice fiscale ....................………..…….................., partita I.V.A. ....….........................….......………....................,
essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato.
Dichiaro
(per le Imprese con sede in uno Stato estero, indicare i dati risultanti dall’Albo o Registro professionale dello Stato di appartenenza).
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1)	Che l’Impresa / Società:
- ha la seguente forma giuridica ……………………………………………………………………………………
- è iscritta al n. …………………………………del REA
- è iscritta al n. …………………………………del Registro delle Imprese
nella sezione ………………………………………….
Presso la Camera di Commercio Industria e Artigianato di …………………….…………………………….
- ha il seguente oggetto sociale: …..……………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………
ed esercita le seguenti attività: ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
_________________________________________________________________________________________________________
2)	Che l’Impresa / Società ha sede legale in: ……………………………………………………………………….
Via ……………………………………………………………………………. n. …………………………………..
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3)	-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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4)	-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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La dichiarazione di cui al punto successivo è da rendere nel caso in cui in alternativa alla compilazione della parte II, sez. B del DGUE, il concorrente possa indicare la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui possano essere ricavati i dati identificativi dei soggetti indicati al comma 3 dell’art. 80 del D.Lgs. 50/2016. A tal fine è necessario che tale banca dati o registro contenga l’indicazione di tutti i predetti soggetti, come esplicitati nella lettera d’invito all’art. 20, punto A3 che tratta del DGUE.
5)	Che i dati identificativi dei soggetti indicati al comma 3 dell’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 possono essere ricavati dalla seguente banca dati ufficiale o pubblico Registro:
...........................................................................................................…………………………………………
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La dichiarazione di cui al punto successivo è da rendere in caso di firma congiunta.
6)	che il/i seguente/i legale/i rappresentante/i:
…………………………….……………………………………………………………………………………………
…………………………..………………………………………………………………………………………………
…………………………..………………………………………………………………………………………………
ha/hanno firma congiunta con il/i seguente/i altro/i legale/i rappresentante/i:
……………………….…………………………………………………………………………………………………
……………………….…………………………………………………………………………………………………
……………………….…………………………………………………………………………………………………
e che per la presentazione dell’offerta per la presente gara d’appalto
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre)
      è necessaria
      non è necessaria
la firma congiunta fra n …………………. legali rappresentanti
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La dichiarazione di cui al punto successivo è da rendere solo nel caso in cui il concorrente deve essere autorizzato alla partecipazione alla gara poiché in stato di fallimento o concordato con continuità aziendale.
7)	che l’impresa/società è stata autorizzata alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di:
(completare con l’indicazione del tribunale che ha rilasciato l’autorizzazione e con gli estremi della stessa (n. data ecc))
………………………………………...............……………………………….………………………………………
e che per la partecipazione alla gara
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre)
      è stato disposto
      non è stato disposto
dall’ANAC di avvalersi di un altro operatore in possesso dei requisiti di carattere generale, di capacità finanziaria, tecnica, economica, nonché di certificazione, richiesti per l'affidamento dell'appalto, che si impegni nei confronti dell'impresa concorrente e della stazione appaltante a mettere a disposizione, per la durata del contratto, le risorse necessarie all'esecuzione dell'appalto e a subentrare all'impresa ausiliata nel caso in cui questa nel corso della gara, ovvero dopo la stipulazione del contratto, non sia per qualsiasi ragione più in grado di dare regolare esecuzione all'appalto.
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La dichiarazione di cui al punto successivo è da rendere se non è stato compilato il DGUE sulla piattaforma telematica, solo se è stato utilizzato un modello di DGUE non aggiornato al decreto correttivo di cui al d.lgs. 19 aprile 2017, n. 56 e al D.L.. 135/2018
8)	che l’operatore economico non incorre nelle cause di esclusione previste:
- all’art. 80 comma 1, lett. b-bis) del D.Lgs. 50/2016 - false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile;
- all’art. 80 comma 5, lett. f-bis) del D.Lgs. 50/2016 - l’operatore economico che presenti nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere;
- all’art. 80 comma 5, lett. f-ter) del D.Lgs. 50/2016 - l’operatore economico iscritto nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti.
- all’art. 80 comma 5, lett. c-bis) del D.Lgs. 50/2016 - l'operatore economico abbia tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio oppure abbia fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione, ovvero abbia omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione
- all’art. 80 comma 5, lett. c-ter) del D.Lgs. 50/2016 - l'operatore economico abbia dimostrato significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili.
N.B. qualora l’operatore economico non possa rendere le predette dichiarazioni  nella forma predisposta o debba inserire precisazioni o indicare misure di self clearing ai sensi dell’art. 80, comma 7 del D.Lgs. 50/2016 inserirle di seguito:
…………………………………………………………..………..………………..………………………………..
…………………………………………………………..………..………………..………………………………..
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9)	che l’impresa/società è in possesso di attestazione di qualificazione rilasciata da società organismo di attestazione (SOA) regolarmente autorizzata, con i seguenti estremi:
SOA emittente: ……………………………………..
Rilascio ai sensi del …………………………………
Impresa …………………………………… C.F. ………………………………
Categorie e classifiche di qualificazione:
Cat. ……..  Classifica …….. - Cat. ……..  Classifica …….. - Cat. ……..  Classifica ……..
Cat. ……..  Classifica …….. - Cat. ……..  Classifica …….. - Cat. ……..  Classifica ……..
n. attestazione …………….
Data di rilascio attestazione in corso: ……………….
Scadenza validità triennale: …………………………..
Effettuazione verifica triennale: ……………………….
Scadenza intermedia: …………………………………. (per consorzi stabili)
Scadenza validità quinquennale: …………………………..
(Eventualmente)
Annotazione del possesso della certificazione (art. 3 com. 1, lettera mm) DPR 207/2010 valida fino al …………….. rilasciata da ……………………………………………………………………………….…………
N.B. allegare la copia conforme dell’attestazione SOA fra la documentazione amministrativa di gara
compilare la parte seguente della dichiarazione nel caso in cui l’attestazione SOA abbia validità triennale o quinquennale scaduta e sia stato stipulato il contratto per l’effettuazione della verifica triennale o per l’emissione di nuova SOA
e che l’impresa/società ha stipulato in data .............................. con la SOA ……………………………………………………. il contratto per ………………………………………………...
N.B. allegare la copia conforme del contratto per la verifica triennale o per l’emissione di nuova Attestazione SOA.
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*1A Se è possibile qualificarsi ai sensi dell’art. 90 del regolamento per qualche categoria) ALTRIMENTI LASCIARE IL NUMERO E METTERE UNA LINEA AL POSTO DELLA DICHIARAZIONE
(compilare nel caso ci si debba qualificare ai sensi dell’art. 90 D.P.R. 207/2010 per la categoria xxxxxx)
10)	- che l’Impresa ha eseguito direttamente, nel quinquennio antecedente la data di spedizione della lettera d’invito, lavori analoghi a quelli della categoria xxxx, per l’importo di Euro……………………..…;
– che l’Impresa ha sostenuto, nel quinquennio antecedente la data di spedizione della lettera d’invito, un costo complessivo per il personale dipendente, di Euro……………………..…;
– che l’Impresa ha eseguito direttamente, nel quinquennio antecedente la data di spedizione della lettera d’invito, lavori per l’importo di Euro……………………..…;
– che l’Impresa è in possesso della seguente attrezzatura tecnica:
…………………………………………………………..………..………………..………………………………..
…………………………………………………………..………..………………..………………………………..
*1 fine
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*2 Se la qualità serve per la qualificazione ALTRIMENTI LASCIARE IL NUMERO E METTERE UNA LINEA AL POSTO DELLA DICHIARAZIONE
La dichiarazione è da rendere anche se il concorrente è tenuto ad essere in possesso di valida certificazione di qualità in quanto assume lavori per l’esecuzione dei quali è necessaria la qualificazione in classifica superiore alla II e sull’Attestazione SOA non è correttamente riportata l’annotazione sul possesso del certificato di qualità.
La certificazione di qualità dichiarata deve essere in questo caso idonea ad essere annotata sull’attestazione SOA poiché il concorrente dovrà provvedere a tale annotazione prima della stipula del contratto, pena la decadenza dell’aggiudicazione.
11)	che l’Impresa/società è in possesso di certificazione di qualità aziendale conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9000 per attività di .......................................................... (settore EA: .........) rilasciata da ………………………………….. il ……………..……… con scadenza validità il …………..………….;
*2 fine
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*3 Se serve l’albo dei gestori ambientali ALTRIMENTI LASCIARE IL NUMERO E METTERE UNA LINEA AL POSTO DELLA DICHIARAZIONE
12)	di essere iscritto al n. …… dell’Albo dei Gestori Ambientali, con scadenza al ……………..
*3 fine
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*4 Nel caso di sopralluogo non certificato ALTRIMENTI LASCIARE IL NUMERO E METTERE UNA LINEA AL POSTO DELLA DICHIARAZIONE
13)	di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori o comunque di aver fatto visitare il luogo di esecuzione dei lavori da persona incaricata;
*4 fine
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La dichiarazione di cui al punto successivo riguarda il possesso dei requisiti atti alla riduzione della garanzia provvisoria:
contrassegnare i requisiti di cui si dichiara il possesso:
14)	che l’Impresa/società è in possesso dei seguenti requisiti idonei alla riduzione della garanzia provvisoria:
     possesso di certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000 rilasciata, da organismi accreditati, ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000 e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000 n. ……………. rilasciata da ……………………………… il ………………………….. valida fino al …………………………;
     qualità di microimpresa, piccola e media impresa o partecipazione in raggruppamento di operatori economici o consorzio ordinario costituiti esclusivamente da microimprese, piccole e medie imprese.
     possesso di registrazione al sistema comunitario di ecogestione e audit (EMAS), ai sensi del regolamento (CE) n. 1221/2009 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 25 novembre 2009 come segue …………………………………………………………………………………………………………………….;
     possesso di certificazione ambientale ai sensi della norma UNI EN ISO 14001 n. ……..…………. rilasciata da ……………………………..……….…………………… il ……………….…………….. valida fino al …………………………;
     sviluppo di un inventario di gas ad effetto serra ai sensi della norma UNI EN ISO 14064-1 o un’impronta climatica (carbon footprint ) di prodotto ai sensi della norma UNI ISO/TS 14067 come segue ……………………………………………………………………………………………………………………... 
N.B. allegare facoltativamente la documentazione a comprova dei requisiti, quali ad esempio, le copie conformi dei certificati di qualità.
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15)	di aver preso visione del Codice deontologico degli appalti comunali, approvato dalla Giunta Comunale di Prato con deliberazione n. 726/2005, e di accettare integralmente le disposizioni in esso contenute
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Data _................................................

firma digitale del legale rappresentante

Comune di Prato – Gara ID x – mod. 3